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《阿左旗“情暖駝鄉”門診慢性病扶貧保障基金管理辦法》政策解讀

  根據《內蒙古自治區行政機關政策性文件解讀工作辦法》(內政辦發〔2017〕5號)精神,現將《阿左旗“情暖駝鄉”門診慢性病扶貧保障基金管理辦法》解釋如下:

  一、背景依據

  黨中央提出到2020年,穩定實現農村貧困人口不愁吃、不愁穿,義務教育、基本醫療和住房安全有保障。實現貧困地區農民人均可支配收入增長幅度高于全國平均水平,基本公共服務主要領域指標接近全國平均水平。確保我國現行標準下農村貧困人口實現脫貧,貧困縣全部摘帽,解決區域性整體貧困。阿左旗根據《內蒙古自治區衛生計生委關于全面做好貧困人口慢病家庭醫生簽約服務工作的通知》(內衛計基層字〔2017〕627號)、《阿拉善盟衛生和計劃生育委員會、阿拉善盟扶貧開發辦公室、阿拉善盟人力資源和社會保障局、阿拉善盟民政局關于印發<阿拉善盟健康扶貧工作考核辦法>的通知》(阿衛計財字〔2017〕328號)、《阿拉善左旗扶貧開發領導小組關于印發阿拉善左旗2018年脫貧增收和鞏固提升實施方案的通知》(阿左扶組發〔2018〕10號)要求,設立阿左旗“情暖駝鄉”門診慢性病扶貧保障基金。

  二、目標任務

  將為貧困患者提供“上門送醫送藥”服務作為工作切入點,提高家庭醫生簽約服務管理對貧困患者的吸引力和依存性,為全面減輕貧困人口慢性病醫療費用負擔,切實解決因病致貧返貧問題,實現建檔立卡貧困慢病患者醫療費用報銷比例達到90%以上的既定目標。同時根據“三個一批”行動計劃要求,為貧困人口大病集中救治、慢性病簽約服務、重病兜底保障等相關政策落實提供資金支持,設立阿左旗“情暖駝鄉”門診慢性病扶貧保障基金。

  三、主要內容

  (一)資金來源

  旗財政每年按100萬元預算補助。

  (二)病種范圍

  1.醫保管理的慢性病病種(23種)

  二級及以上高血壓病、類風濕性關節炎、慢性阻塞性肺氣腫、癲癇病、甲亢、布魯氏桿菌病、活動性結核病、肺心病、有并發癥的糖尿病、冠心病、腦血管出血后遺癥、帕金森氏病、精神分裂癥、心臟換瓣膜術后、慢性中度及重度病毒性肝炎、肝硬化失代償期、系統性紅斑狼瘡、血管支架植入及搭橋術后、再生障礙性貧血、白血病、腎功能不全(購藥)、惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異治療。

  2.“情暖駝鄉”增加的慢性病病種(27種)

  支氣管哮喘、肺栓塞、二級以下高血壓病、風心病、心肌病、慢性心功能衰竭、房顫、腦梗塞后遺癥、腦卒中、脈管炎、慢性活動性肝炎、慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、慢性潰瘍性結腸炎、糖尿病、腎炎、腎病綜合癥、前列腺增生、特發性血小板減少性紫癜、血友病、重癥肌無力、甲減、脊柱炎、關節炎、腰間盤突出、青光眼、重性精神疾病。醫保管理慢性病除外。

  (三)主要措施

  1.醫保管理的慢性病病種(23種)補償情況。旗域內醫保慢病定點醫療機構補償情況:補償時,不受醫保門診慢性病補償限額影響,經基本醫保報銷(按照可補償藥品總額扣除起付線計算),再給予二次補償至可補償藥品總額的90%,個人自付10%。醫保管理的慢性病非旗域內定點補償情況:每年年末(具體時間以所屬醫保經辦機構通知為準)攜《特殊門診慢性病專用病歷》、購藥發票、處方清單,到所屬醫保經辦機構申報補償(如本人行動不便,可委托辦理,委托人辦理時需提供患者本人及委托人身份證原件)。補償時,不受醫保門診慢性病補償限額影響,經基本醫保報銷(按照可補償藥品總額扣除起付線計算),再給予二次補償至可補償藥品總額的90%,個人自付10%;3.終末期腎病患者門診透析過程中所需目錄內藥品費用,經醫保報銷后,由基金兜底至90%。

  2.情暖駝鄉”增加的慢性病病種(27種)補償情況。原則上定點在戶籍地慢性病審批的醫療機構,兜底保障基金不設起付線,經基本醫保普通門診報銷,自付藥品再給予二次補償至藥品總額的90%,個人自付10%。重性精神疾病患者定點到盟中心醫院。

  四、涉及范圍

  繳納城鄉居民醫療保險且持醫保專用病歷或健康扶貧專用病歷的阿左旗建檔立卡貧困人口(以阿左旗扶貧辦提供的數據為

  準)。使用國家基本藥物目錄和自治區醫療保險藥品目錄內用藥。

  五、注意事項

  1.享受貧困人口慢性病門診補償的人員,有欺瞞行為或提供虛假材料的,私自涂改處方、費用單據的,虛報冒領或以其他不正當手段騙取資金的,經調查核實后基金不予支付,并取消受助資格,情節嚴重觸犯刑法的移交司法機關處理。

  2. 各定點醫療機構及其醫務人員,為參保人員提供慢性病虛假診斷及處方材料的,給子通報批評,取消當年職稱評定、職稱兌現、年度評優資格。

  六、惠民利民舉措

  重點圍繞基本醫療服務、基本公共衛生服務和個性化服務開展工作,為患者確定購藥目錄及數量,提供按月送藥、取藥、即時結算服務模式。

  (一)組織申報

  醫保管理的慢性病情況:貧困人口慢性病患者按要求提供診斷證明、門診病歷、檢查資料等向簽約定點醫療機構申報。經醫保中心組織專家組審核,發放醫保門診慢性病專用病歷。“情暖駝鄉”增加的慢性病情況:申報所需材料參照醫保管理的慢性病執行,由衛生院及社區衛生服務中心現場受理、現場審批,發放阿左旗健康扶貧慢病專用病歷。納入門診慢性病補償范圍后,每次就診及結算時需提供身份證、慢病專用病例等資料。

  (二)藥品審批

  慢病審批機構嚴格執行審批病種與用藥計劃相符的原則,按照國家基本藥物目錄和自治區醫療保險藥品目錄內藥品確定患者用藥計劃,科學確定用藥品種類、用藥量,審核通過后享受門診慢病兜底政策。基層醫療衛生單位不能滿足的慢性病藥品需求,按相關規定由旗級醫療機構調劑解決。

  (三)個人取藥、上門送藥相結合

  個人取藥情況:醫保慢性病患者取藥時,各定點醫療機構設立“一站式”結算窗口,患者只需支付扣除醫保起付線后可補償藥品總額百分之十的自付部分;情暖駝鄉慢性病患者取藥時,支付藥品總額百分之十的自付部分,其他費用統一由醫療機構與醫保中心、衛生計生部門進行結算。

  上門送藥情況:慢性病患者用藥在國家基本藥物目錄和自治區醫療保險藥品目錄范圍內,家庭簽約醫生(嘎查醫生)負責按時送藥并負責收取患者自付藥品總額百分之十的自付部分,其他報銷、補償費用統一由醫療機構與醫保中心、衛生計生局結算。

  (四)資金撥付

  醫保管理的慢性病補償資金,按醫保原支付渠道支付;旗衛生計生局管理的保障基金補償資金,由旗衛生計生局為各定點醫療機構先期撥付周轉資金,不足部分由醫療機構暫時墊付,醫療機構實行季報制,每季度最后一個月20日前上報結算業務相關資料,衛生計生局審核后及時將資金劃撥到各定點醫療機構。

  七、需要說明的其他問題

  本辦法自2018年6月1日起實施,有效期5年。

  本年度年初至2018年6月1日間患慢性病建檔立卡貧困人口全部享受兜底政策,6月1日后穩定脫貧戶不再享受兜底政策。



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